Алкоголизм

Алкоголизм представляет собой сложную медико-социальную проблему. Влияние острой и хронической алкогольной интоксикации на здоровье человека является одной из актуальных и до конца не решенных задач современной медицины. Поражая все органы и системы организма, алкоголь приводит к ранней инвалидизации молодого и наиболее трудоспособного населения.

В нашей стране у лиц, злоупотребляющих алкоголем, показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности и показатель смертности в 2--3 раза выше общей заболеваемости и смертности среди населения.

Принципы восстановительного лечения больных алкоголизмом

Основной целью лечебных мероприятий при алкоголизме, как и при любом другом хроническом заболевании, является формирование и максимальное продление терапевтических ремиссий, то есть периодов полного воздержания пациентов от употребления алкоголя. При этом понятно, что меры по максимальному продлению ремиссий одновременно являются и мерами по предупреждению рецидивов. Для более успешного решения этих задач целесообразно делить процесс обратного развития обострений сформировавшегося алкоголизма на 3 этапа:

становления ремиссии;

стабилизации ремиссии;

сформировавшейся ремиссии.

Для каждого их этих этапов необходимо использование определенных терапевтических подходов, при применении которых возможно проведение дифференцированного и максимального индивидуализированного лечения больного алкоголизмом как в момент его первого обращения к наркологу, так и при проведении повторных терапевтических курсов в случаях рецидивов (или угрозах рецидивов) болезни. На 2 и 3 этапах формирования ремиссии также возможны обращения пациентов при возникновении у них различных психопатологических проявлений, связанных с последствиями хронической алкогольной интоксикации, либо существовавших преморбидно. Это в первую очередь различные аффективные расстройства и астенические проявления.

Каждому из этих этапов становления ремиссии соответствует определенный круг лечебно-восстановительных мероприятий. Так на этап становления ремиссии падает проведение мер по купированию алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и активная противоалкогольная терапия. На этапе стабилизации ремиссии практикуется поддерживающая терапия. И наконец, на этапе сформировавшейся ремиссии подчас все же возникает необходимость в проведении прерывистых противорецидивных курсов. Совокупность эффективных мероприятий на каждом этапе становления ремиссии имеет свои характерные черты, так как соответствующий этап обратного развития заболевания ставит свои определенные конкретные задачи, вытекающие из особенностей клиники алкоголизма в этот период.

После купирования симптоматики ААС в период перехода к активной противоалкогольной терапии пациенты нуждаются в лечебных воздействиях, направленных на подавление влечения к алкоголю, купирование нередко затягивающихся и непосредственно связанных с патологическим влечением аффективных нарушений и астенических расстройств. На этом этапе лечения в терапевтической программе наиболее важна роль лекарственных препаратов, хотя в это же время необходимо начинать и психотерапевтические мероприятия, которые должны лечь в основу дальнейшей комплексной лечебно-восстановительной работы с пациентами. В этот период становления ремиссии, длящейся от 1 до 3-х, реже 6 месяцев, нередко приходится наблюдать затяжные депрессивные, астено-депрессивные, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические, дисфорические, просто астенические и, крайне редко, эйфорические состояния. Как видно, во всех этих состояниях присутствуют аффективные нарушения преимущественно снижения настроения. Названные выше варианты аффективных состояний часто не достигают того уровня, когда с уверенностью можно говорить о наличии какого-либо из перечисленных выше синдромов и принимать соответствующие терапевтические меры, однако, существуя и в неразвернутой, подчас скрытой форме, эти состояния затрудняют проведение противоалкогольного лечения и требуют их обязательного выявления и соответствующей фармакологической коррекции. На этом начальном этапе восстановительного лечения роль психотропных средств очевидна. В этот период они являются составной частью комплексного лечения, включающего дезинтоксикационную, общеукрепляющую, десенсибилизирующую терапию, а также соответствующие методы психотерапии.

По мере удаления от момента купирования ААС в комплексе лечебных мероприятий возрастает необходимость интенсификации психотерапевтических воздействий, и становится более умеренной роль лекарственных препаратов.

На 2 этапе формирования ремиссии -- этапе ее стабилизации, длящемся 1--1,5 лет, может возникать патологическое влечение к алкоголю, сопровождающееся аналогичными, перечисленными выше аффективными и астеническими психопатологическими состояниями, в генезе и затяжном течении которых помимо факторов хронической интоксикации заметную роль играют нарушения социальной адаптации (семейные, производственные конфликты и т.д.). На этом этапе ремиссии продолжается начатая еще ранее (после выписки из стационара или окончания амбулаторной активной противоалкогольной терапии) поддерживающая терапия, в которой главенствующую роль играют реабилитационные мероприятия. Заметную роль при этом сохраняет и поддерживающая психофармакотерапия, продолжительность которой определяется в каждом конкретном случае в зависимости от выраженности и характера психопатологической симптоматики и скорости ее обратного развития под влиянием терапии.

На 3 этапе (при сформировавшейся ремиссии) возможны ухудшения состояния под влиянием неблагоприятных внешних факторов или спонтанно, что приводит к возобновлению на то или иное время патологического влечения к алкоголю. Так же могут иметь место аффективные нарушения, провоцирующие это влечение, которые связаны с недостаточно стойкой компенсацией состояния в ремиссии и возникают чаще в ответ на внешние перегрузки или на фоне соматических заболеваний. При возникновении подобных явлений необходима прерывистая купирующая терапия психотропными средствами для устранения соответствующих расстройств и возникающей угрозы рецидива.

Таким образом, на всех этапах формирования терапевтической ремисии показаниями для применения психотропных средств являются возобновление или обострение аффективных и астенических психологических расстройств.

Психотерапия и социотерапия

Индивидуальная психотерапия предполагает использование различных тактических приемов. Их выбор определяется опытом терапевта, особенностями личности больных, структурой взаимоотношений "терапевт -- пациент", "терапевт -- члены группы". Среди множества тактических приемов, призванных способствовать эффективной коррекции отношений, позиций больных, можно выделить четыре наиболее распространенные.

ТАКТИКА "ШТУРМА". Применяется к больным, не имеющим определенного мнения, сформировавшегося отношения, четкой позиции в вопросах, от скорейшего решения которых зависят результаты лечения, жизненные перспективы. Например, принятие решения о госпитализации, имплантации препарата "эспераль", об участии в поддерживающей психотерапии, смене места работы, провоцировавшего в прошлом рецидивы болезни, и т.д. Часто таким больным свойственна неуверенность в себе, зависимость в межличностных отношениях, склонность ориентироваться на внешние обстоятельства больше, чем на собственные возможности. Терапевта они обычно воспринимают как лидера, а себя -- ведомыми, надеются, что его воля может организовать их поведение в нужном направлении. Активное, эмоционально насыщенное, аргументированное воздействие в относительно короткое время ( от 15 минут до 2 часов) приводит в безоговорочному принятию ими предлагаемой точки зрения. Попытки вовлечь их в дискуссии о планировании будущего либо в обсуждение более простых проблем вызывают, как правило, чувство дискомфорта и могут понизить в их глазах авторитет терапевта. Таких больных обучают более уверенному и ответственному поведению с целью повышения в дальнейшем уровня социально-психологической адаптации.

ТАКТИКА "ПОЗИЦИОННОГО ДАВЛЕНИЯ". Применяется в отношении больных, знакомых по литературе с алкогольными вопросами, но неверно трактующих их, способных обобщить свой жизненный опыт, относительно независимых в суждениях и поведении. Общение с ними происходит, как правило, в форме диалога, дискуссии. Их взгляды должны восприниматься как достойные серьезного внимания, а критиковаться с апелляцией к научным данным. Можно даже рекомендовать им чтение не только научно-популярной, но и специальной литературы. Эффективным способом переориентации является предложение поменяться ролями с терапевтом в игровой ситуации: самим больным назначить себе или другим пациентам курс лечения, дать рекомендации на будущее, прогнозировать возможность достижения и сохранения трезвости. Осознанное принятие решения в таких случаях становится основой поведения больных.

ТАКТИКА "КОНФРОНТАЦИИ". Используется в отношении больных с чертами претенциозности, с завышенной самооценкой своих интеллектуальных способностей, некритичностью к негативным особенностям своей личности. Противодействуя, такие больные искажают смысл объективной информации, имеющейся в их распоряжении, выявляют демагогичность, резонерство или явную алогичность. Если призывы к сотрудничеству, использованию их знаний и способностей в принятии оптимальных решений оказываются безрезультатными, терапевт вынужден спровоцировать конфликт, не доводя его, однако, до разрыва. Поводом для конфликта может послужить анализ истории взаимоотношений с больным: "Мне всегда казалось, что вы умышленно не хотите меня понять"; "Вы предпочитаете жить без "царя в голове", хотя сразу про вас такого не скажешь"; "Вы мало задумываетесь о своем морально-этическом облике", и т.д. При таких конфликтах необходимо контролировать проявления своей эмоциональности и при первых признаках капитуляции больных принять ее, не нанося им психотравмы, начать конструктивный диалог по обсуждаемым вопросам.

ТАКТИКА "ПАУЗЫ". Применяется обычно к импульсивным, легковозбудимым больным и к тем, чьи позиции заряжены стойкой аффективностью, агрессивностью, выражающимися тем больше, чем большим представляется им несогласие, неодобрение терапевта. Поэтому он вынужденно занимает нейтральную позицию в первых контактах с ними. На требование выразить мнение по обсуждаемым вопросам отвечает уклончиво либо соглашается с бесспорными или не имеющими отношения к существу утверждениями: "Возможно, вы правы, хотелось бы с вами поговорить об этом еще"; "Судя по вашей эмоциональной реакции, это не простой вопрос" и т.д. Прямые вопросы могут быть переадресованы больным: "Так сразу не ответишь, а что вы думаете об этом?" Сочувствие и эмоциональное сопереживание способствуют установлению контактов с больными и дают основание после угасания аффективных вспышек начать коррекцию установок, позиций, отношений больных.

Одним из самых эффективных методов лечения наркологических больных является групповая психотерапия (ГП), главный принцип которой -- взаимопомощь через взаимопонимание. ГП -- признанный эффективный метод изучения психологии больных, многих наркологических проблем. В последние годы ГП находит все более широкое применение при лечении больных алкоголизмом. Например, по данным Национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма (США) еще в 1978 г. в этой стране различными методиками ГП была охвачена четвертая часть лечившихся больных, каждый их которых в среднем участвовал в психотерапевтических занятиях 14,3 часа, а в сравнении с другими методами лечения по охвату больных ГП уступала только индивидуальной психотерапии.

При различных интоксикациях,в том числе алкогольной, J.C. Tytovski рекомендует широкое использование корпоральных точек -- C(V)2, C(V)7, VB(XI)13, VB(XI)14, TR(Х)10, TR(Х)12, V(VII)11, V(VII)63. Некоторые точки рекомендуются для использования в зависимости от вида интоксикации: при алкогольном делирии -- GI(II)20.

Схема лечения алкогольной абстиненции методом рефлексотерапии была разработана А.Н.Гайдамакиной и А.И.Нечушкиным (1978).

В настоящее время методики купирования алкогольной абстиненции продолжают совершенствоваться.

Р.А.Дуринян и соавт. (1981) для купирования алкогольной абстиненции рекомендуют использовать точки VB(XI)7, VB(XI)8, E(II)36, GJ(II)4, PCЗ. Продолжительность процедуры 30--60 минут. Первые три дня процедуру проводят ежедневно, затем через день. Курс лечения 8--12 процедур.

После снятия абстинентного синдрома на первый план выступают явления хронической алкогольной интоксикации, проявляющейся чаще всего психическими нарушениями различной степени выраженности.

Эти же авторы выделяют два основных варианта психических нарушений: с преобладанием астенических проявлений и с аффективной патологией (преимущественно депрессивным синдромом).

Для лечения астенического синдрома они рекомендуют воздействовать на корпоральные -- E(III)36, GJ(II)4, VB(XI)20, МС(IХ)6 и аурикулярные АР (V)25, АР(II)13 точка эффекта. Одновременно воздействуют на 3--4 точки. Время воздействия 20--45 минут. Курс лечения -- 10--12 сеансов. У больных с ведущей аффективной патологией эффективно использование точек МС(IХ)6, Е(III)36, а на ушной раковине -- АР (ЧIII)82, точки аффекта . При нарушении сна дополнительно воздействуют на точки VB(XI)7, VB(XI)8, E(III)36, GJ(II)4.

Г.Я. Анищенко и соавт.(1985) считают целесообразным использование рефлексотерапии при неврологических осложнениях хронического алкоголизма. Для их лечения применяют классическое иглоукалывание, электроакупунктуру и лазеропунктуру.

Лазеропунктуру проводят гелий-неоновым лазером с плотностью мощности 10 мВт/см2 на корпоральные и 2 мВт/см2 на аурикулярные точки. Время воздействия на корпоральную точку до 20 с, аурикулярную точку -- 5--10 с. Суммарное воздействие должно быть не более 2--3 минут. При электроакупунктуре сила тока 25 мкА, частота 5--10 Гц, длительность воздействия -- 3--8 минут.

На первом этапе лечения, отмечают авторы, возникает необходимость в ликвидации алкогольной абстиненции воздействием на корпоральные VB(XI)7, VB(XI)8, GJ(II)4, E(II)36, F(XII)2, F(XIII)3, P(I)9 и аурикулярные AP(XV)95, AP(VI)34, AP(X)55, AP(VI)29, AP(XIII)82, AP(II)12 точки.

Несмотря на многолетний опыт исследования гипносуггестивной терапии при лечении больных алкоголизмом, возможности разработки новых вариантов ее далеко не исчерпаны. В частности, для групповых суггестивных сеансов весьма эффективными являются приемы эриксоновского гипноза с быстрым погружением в транс императивными словесными формулами внушения. При этом весьма существенными являются следующие моменты. При эриксоновском гипнозе психотерапевт императивным током фиксирует действиетльно имеющиеся ощущения пациента, поэтому выполняется следующий приказ психотерапевта: "Глаза закрыть, веки слиплись!" Второй особенностью эриксоновского гипноза в момент модификации является установка пациента на то, что глаза плотно закрыты, но они не спят, сознание совершенно ясное, они слышат, запоминают и исполняют внушение психотерапевта. Несомненно, что часть пациентов находится в состоянии сна, но и те, которые остались в бодрствующем состоянии, не могут еще оценить это состояние как отсутствие эффекта внушения -- психотерапевт их не усыплял. После окончания сеанса пациенты сохраняют приданную им позу до тех пор, пока психотерапевт не произнесет: " Открыть глаза, встряхнуться, подвигать руками, ногами". Оцепенение у пациентов проходит.

После введения пациентов в транс перед мотивированным внушением целесообразно дать пациентам несколько мысленных заданий, имеющих для них ярко выраженную эмоциональную окраску. Сначала психотерапевт предлагает пациентам вспомнить и образно представить себе того человека, которого он любит или любил раньше больше, чем кого-либо другого. Далее предлагается вспомнить и представить того человека, которому он причинил горе, страдания больше, чем кому-либо другому. Наконец, вспомнить и представить себе эпизод из прошлой жизни, когда пациент имел самые значительные неприятности из-за своего пьянства. После этого проводится императивное внушение по разработанной ранее программе. Длительность сеанса не должна превышать 15--20 минут, т.к. пациенты находятся в напряженной позе, истощаются и плохо воспринимают длительное внушение.

Приведенная методика с успехом применяется при проведении опосредованной стресс-психотерапии с использованием "кодирования" по А.Р. Довженко.

В настоящее время общее признание получил разработанный В.М. Бехтеревым оригинальный метод лечения алкоголиков сеансами коллективной гипнотерапии. Используя в этих сеансах повышение внушаемости, психотерапевт уделяет внимание не только словесным формулам, но прежде и больше всего их интонационному звучанию, их высокой эмоциональной насыщенности, передающей чувства врача, убежденного в своих возможностях помочь больному, вызвать в нем чувство глубокого психологического неприятия алкоголя, полного отвращения к нему, ставя акцент на эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Мы отнюдь не обособляем ее от других психотерапевтических методов, направленных на лечение алкогольной зависимости.

Народные средства

Два народных средства для отрезвления мертвецки пьяного:

Налить от пяти до шести капель нашатырного спирта на стакан холодной воды и выпить. Если кто-либо мертвецки пьян, то разжать ему рот и влить.

Взять у лежащего на спине мертвецки пьяного голову так, чтобы ладони рук были наложены на уши. Быстро и сильно тереть оба уха. Прилив крови к голове приведет пьяного в полное сознание, через одну минуту он будет даже в состоянии сказать свой адрес. Это средство применяли в г.Баку в "духанах" (корчмах). Многие удивлялись такому скорому простому и безвредному для пьяницы средству отрезвления. (П.М. Куренов, "Русский народный лечебник, 1991).

Для подавления болезненного влечения к алкоголю рекомендуются препараты из грейпфрута, вечернего первоцвета, можжевельника, толокнянки, золототысячника, сок капусты. Препараты из овса эффективно подавляют патологическое влечение к алкоголю, обнаруживают седативный эффект, ценны в биологическом отношении и полезны как хорошее диетическое средство для больных, особенно в послезапойном периоде.

Хороший результат дает включение смеси соков овощей, фруктов и трав в комплексную терапевтическую схему купирования патологического влечения к алкоголю. В смесь соков (яблочный -- 200 мл, морковный -- 200 мл, свекольный -- 100 мл, лимонный -- 100 мл, сок салата латука -- 400 мл (по вкусу добавляли мед (2 ст. л.). На фоне лечения растительным сбором больным проводили курс индивидуальной рациональной психотерапии, который состоял из 3--5 бесед продолжительностью в 1--1,5 часа. Больные принимали сбор по следующей схеме: на протяжении первых 3 недель -- по 1/3 стакана 3 раза в день за 10--15 минут до еды, 4--5 недель -- по 1/3 стакана 2 раза в день, в течение 10 дальнейших дней -- по 1/3 стакана один раз в день. Продолжительность курса лечения 1,5 месяца.